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避免乳腺癌监测中不必要的检测

来源:互联网  时间:2018-01-04
摘要:摘要:为什么这些检测仍用于早期乳腺癌的监测呢?DrOwusu和DrHarris表示,监测手段的过度使用与如下因素有关:开检查的医师年龄较大,或自我效能感较低,医学毕业生或这些医师认为“生存关怀存在争议
摘要:为什么这些检测仍用于早期乳腺癌的监测呢?DrOwusu和DrHarris表示,监测手段的过度使用与如下因素有关:开检查的医师年龄较大,或自我效能感较低,医学毕业生或这些医师认为“生存关怀存在争议或定义模糊”。

  美国临床肿瘤学会(ASCO)指南不提倡使用肿瘤标记物对早期乳腺癌患者进行监测。然而,美国FredHutchison肿瘤研究中心ScottD.Ramsey等报告的研究显示,乳腺肿瘤标记物经常用于处在疾病早期的女性,并且与诊断流程、治疗总费用的增加有关。(JClinOncol.2015;33:149-55)

  研究者表示,尽管长期以来都反对使用肿瘤标记物来监测处于早期的乳腺癌患者,但在SEER医疗保险数据库中对≥65岁女性的医疗记录进行分析却发现,肿瘤标记物检测一直在进行。

  CaseWesternReserve大学的Owusu和Harris教授评论指出,由于此研究人群限定于≥65岁的妇女,所以这些发现实际低估了肿瘤标记物检测在患肿瘤群体中的使用规模。

  ASCO肿瘤部门负责人LowellE.Schnipper表示很失望,但并不惊讶。如果了解驱使医师们这么做的原因,应该会好些,但相信这些不必要的检查是多因素导致的。医师们需确保他们对病情了如指掌,而患者非常害怕,想确定自己没有得癌症。

  ASCO不推荐使用肿瘤标记物

  Schnipper参与制定了2012版ASCO关于在肿瘤学治疗中必须停止的前5项操作的项目清单(JClinOncol.2012;30:1715-1724)。美国内科学基金会发起了一项例为“明智选择”的活动,旨在鼓励医生与患者对话,减少过度使用或滥用医疗检测。上文提到的清单就是这个活动的一部分。

  在清单上有如下建议:对于那些无症状的,已接受治疗且有治愈可能的乳腺癌患者,无需进行生物标记物监测和PET、CT以及放射性核素骨扫描之类的影像学检查。

  一些研究已表明,对于已治疗并呈现出治愈倾向的乳腺癌病例,常规影像学或血清学肿瘤标记物的连续检测对无症状患者并无益处。假阳性检测可能导致不必要的有创操作、过度治疗和误诊,进而危害患者。

  基于人群的SEER医保研究

  研究者通过监测、流行病学及最终结果(SEER)医疗保险数据库找出39650例在2001~2007年间被诊断为乳腺癌的女性患者。对这些女性至少随访两年,研究者认为可通过随访排除疾病复发的患者。

  研究者们使用了肿瘤标记物检测的“通用医疗保健服务编码系统”,尤其是CEA和CA15-3/CA-27.29的编码,通过从诊断前3个月到诊断后2年的保险报销申请计算医疗费用。

  在诊断后的2年中,16653例患者(42%)接受至少一次肿瘤标记物检测(平均每人5.7次)。年轻患者、西裔、Ⅱ/Ⅲ期乳腺癌及在社区医院治疗的患者被检测的可能性更大。

  在本研究进行期间,肿瘤标记物检测率从2001年的38%增长到了2007年的46%。尤其是CA15-3/CA27.29的检测次数,从2.6次/人增长到3.9次/人。接受肿瘤标记物检测的患者比从未检测过的患者更可能接受化疗(24%vs11%)和进一步的影像学检查(62%vs47%)。

  肿瘤标记物检测与医疗费用增加有关。在诊断后的3~12个月间,参加检测者的费用比未检测者高35%,到了13~24个月时,高出28%。

  总体上检测者的费用比未检测者高出29%。对于Ⅰ期乳腺癌患者,检测者的费用比未检测者高出24%。

  “为什么我们仍然在做无用的检查?”

  Owusu和Harris评论指出,1996、1997、2006、2007年版ASCO指南并未推荐或支持将这些血清肿瘤标记物用于筛查、诊断、疾病分期或者复发监测;而国家综合癌症网络(NCCN)也未推荐将乳腺癌标记物作为初次治疗后的常规监测指标。但由于本研究仅纳入了到2007年为止诊断为乳腺癌的女性患者,可能不能反映2007年ASCO指南更新后的变化。

  那么,为什么这些检测仍用于早期乳腺癌的监测呢?DrOwusu和DrHarris表示,监测手段的过度使用与如下因素有关:开检查的医师年龄较大,或自我效能感较低,医学毕业生或这些医师认为“生存关怀存在争议或定义模糊”。

  虽然美国FDA认可大部分监测疾病复发的检测用于临床,但FDA的认可并无意义。因为这与ASCO及NCCN的建议存在明显矛盾,FDA迄今也没有要求提供支持禁止检测的临床实用证据。

  过度使用说明医师们不熟悉指南,建议开展有针对性的教育活动,向医师们强调不必要的检测非但没有益处,还有严重危害。

  事实上,在早期,不必要肿瘤标记物检测带来显著并发症,在未发生转移情况下出现的某一肿瘤标记物阳性会导致患者持续性的抑郁焦虑及过度检查。

  研究者也建议,医疗保险公司或CMS不报销这些检测费用以减少其使用。直接教育消费者可能有所帮助,毕竟现在是患者自己承担费用,包括负担不起费用的老年患者接受教育后可能会减少检测意愿。

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