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AI vs. TAM ER+早期乳腺癌治疗方案大PK(上)

来源:互联网  时间:2018-05-11
摘要:摘要:对雌激素受体(ER)阳性的早期乳腺癌患者应用选择性ER抑制剂TAM进行5年治疗,可以降低患者的复发率。一半患者在治疗过程中就已经表现出了复发率的降低,还有三分之一患者复发率降低发生在治疗后5年内
摘要:对雌激素受体(ER)阳性的早期乳腺癌患者应用选择性ER抑制剂TAM进行5年治疗,可以降低患者的复发率。一半患者在治疗过程中就已经表现出了复发率的降低,还有三分之一患者复发率降低发生在治疗后5年内。

  最近Lancet发表了一篇关于芳香酶抑制剂(AI)和他莫昔芬(TAM)的回顾性研究报告。研究收集过去9个相关临床试验中31920位雌激素受体阳性早期乳腺癌患者的数据,并进行meta分析,试图找出AI、TAM与获益的关系,以及联用时合理的顺序与时间。之后研究者又更进一步的作了亚组的分析与讨论。医脉通编译报道。

  对雌激素受体(ER)阳性的早期乳腺癌患者应用选择性ER抑制剂TAM进行5年治疗,可以降低患者的复发率。一半患者在治疗过程中就已经表现出了复发率的降低,还有三分之一患者复发率降低发生在治疗后5年内。5年TAM治疗还能降低将近三分之一患者治疗后15年内的死亡率。将TAM治疗延长至10年时,死亡率在10-14年间可以得到进一步的降低。对于绝经期患者,AI可以大大降低雌激素浓度,从而避免激活ER阳性的乳腺癌细胞。应用5年AI治疗或应用TAM治疗2-3年后再应用AI治疗2-3年,比单用TAM治疗5年能更好的降低复发率。但是对早期乳腺癌患者应用以上两种含有AI的治疗,能否降低死亡率尚不明确。同时,治疗过程中以怎样的顺序和时间使用AI和TAM也有待研究。ASCO临床指南对已绝经的ER阳性早期乳腺癌患者推荐了4套治疗方案:1、应用TAM治疗10年;2、应用AI治疗5年;3、最初5年应用TAM治疗,然后进行5年AI治疗;4、应用TAM治疗2-3年然后应用AI治疗5年。为了明确5年治疗中TAM和AI与获益的关系,不同时间与顺序是否达到不同疗效,研究者对已有的TAM与AI的头对头试验报告的患者数据进行了meta分析。

  研究的分组与数据的收集

  数据收集所选择的试验从2005就已经开始,患者均为已绝经的ER阳性早期乳腺癌患者。患者被随机分入5个对比组:对比组A:5年AI治疗vs.5年TAM治疗;对比组B:5年AI治疗vs.2-3年TAM治疗然后换用AI治疗至5年;对比组C:2-3年TAM治疗后换用AI治疗至5年vs.5年TAM治疗;对比组D:5年AI治疗vs.2年AI治疗后换用TAM治疗至5年;对比组E:2年AI治疗后换用TAM治疗至5年vs.5年TAM治疗。每组数据单独进行统计学分析,然后将其中一些结果最终整合。

  患者数据于2012-14年间随机收集,包括治疗方案、年龄、绝经情况、体重指数(BMI)、肿瘤直径、等级、局部淋巴结受累情况、ER、孕酮受体(PR)、HER2受体情况、是否有任何局部、对侧或远端乳腺癌复发、是否有其他继发性肿瘤、骨折、死亡及死亡原因。

  试验终点

  主要终点是乳腺癌复发(远端、局部、对侧新原发);乳腺癌死亡率、无复发死亡率、所有原因死亡率。次要终点是第二原发性肿瘤的发生和位点以及是否发生骨折。预计根据复发位置、年龄、淋巴结状态、PR状态、组织学分级以及随访期再分成各个亚组。

  研究结果

  患者数据由9个临床试验提供,这9个试验总共包括了35718位患者。其中35129位患者随机接受了应用AI和TAM进行5年辅助内分泌治疗的方案。最终结果报告选择了其中ER阳性的31920位患者,将其随机平均分配在应用AI和TAM治疗的各个分组。

  对比组A(5年AI治疗vs.5年TAM治疗:包含2个试验的数据n=9885),AI组的复发和死亡都显著减少(图1)。复发人数:AI组827人vs.TMA组964人(P<0.00001),AI组术后0-1年(RR=0.64,95%CI=0.52-0.78),以及术后2-4年(RR=0.86,95%CI=0.68-0.93)复发率均有显著降低。但是过了预定治疗期之后则无显著的进一步作用,10年后也几乎没有随访。第10年时复发风险:AI组19.1%vs.TAM组22.7%(差异3.6%,95%CI=1.7-5.4)。AI组远端复发(RR=0.86,95%CI=0.77-0.96;2p=0.007)、局部复发(RR=0.74,95%CI=0.58-0.95;2p=0.020)、对侧复发(RR=0.62,95%CI=0.48-0.80;2p=0.0003)、死亡率(RR=0.85,95%CI=0.75-0.96;2p=0.009)均有降低。尽管一半患者的死亡与乳腺癌无关,几乎不受治疗影响,但AI组的乳腺癌死亡率(RR=0.85,95%CI=0.75-0.96;2p=0.009)以及全因死亡率依旧有所降低(死亡数936vs.1000;RR=0.89,95%CI=0.81-0.97;2p=0.010)。

  对比组B(5年AI治疗vs.2-3年TAM治疗然后换用AI治疗至5年,包括3个试验的数据n=12779),仅在治疗开始0-1年内AI组的复发有显著降低(RR=0.74,95%CI=0.62-0.89;2p=0.002)。改变治疗方式之后(治疗开始后2-4年),两组均使用AI治疗时,复发就变的非常相似(RR=0.99,95%CI=0.85-1.15)(图2)。5年治疗后也依旧没有显著的进一步作用,7年后几乎没有随访。也许是由于两组治疗方法不同的时间仅有对比组A的一半,所以两组表现出的对复发和死亡率的绝对降低值很相似。复发人数:AI组705人vs.TAM+AI组765人(2p=0.045),AI组死亡率有些下降,但是没有显著性差异(RR=0.89,95%CI=0.78-1.03;2p=0.11)。同样在其它原因死亡率和全因死亡率上也无差异。

  对比组C(2-3年TAM治疗后换用AI治疗至5年vs.5年TAM治疗,包括6个试验的数据n=11798),TAM+AI组的复发和死亡率均有显著性降低(图3)。四个试验是在使用2年TAM后进行的随机分组,另两个则是试验开始时就进行了随机分组。为了与其它四组具有可比性,这两组试验使用的均是完成2年TAM治疗后无复发或第二原发性肿瘤的患者数据,但是敏感度分析表示做这种选择几乎不造成任何差异。从治疗发生分歧开始统计,复发人数:TAM+AI组753人vs.TAM组863人(2p=0.0001)。治疗开始后2-4年,TAM+AI组降低了复发率(RR=0.56,95%CI=0.46-0.67;p<0.0001)。治疗结束后无显著的进一步作用,10年后几乎无随访。治疗开始10年后复发风险:TAM+AI组17.0%vs.TAM组19.0%(差异2.0,95%CI=0.2-3.8)。TAM+AI组的远端复发(RR=0.86,95%CI=0.77-0.97;2p=0.02)、对侧复发(RR=0.67,95%CI=0.51-0.87;2p=0.002)和死亡率(RR=0.84,95%CI=0.72-0.96;2p=0.015)均有降低。全因死亡率也有降低(死亡人数639人vs.764人;RR=0.82,0.73-0.91;2p=0.0002),也可能与非乳腺癌死亡率的偶然性降低有关。

  对比组D和对比组E的数据均来自BIG1-98。对比组D使用的是2年AI治疗后无复发并继续治疗的2558位患者的数据。尽管研究表明2年AI治疗后继续AI治疗并不比换用TAM治疗表现出更好的获益,但是结果的置信区间较宽。对比组E包括了3060位患者的数据,在治疗开始0-1年间(即应用不同治疗药物的时间),复发率的降低与之前对照组所得的数据相似,而当治疗药物相同时,表现出的复发率RR的差异或许是偶然性的。

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