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神秘的“30%”——一个早期乳腺癌数据溯源

来源:互联网  时间:2018-05-16
摘要:摘要:大约有30%早期癌症患者最后会发生转移,通常发生在几个月或几年之后。”引用的文献是哪篇呢?就是O'Shaughnessy医生那篇没有文献来源的综述。“30%的早期乳腺癌患者会出现疾病
摘要:大约有30%早期癌症患者最后会发生转移,通常发生在几个月或几年之后。”引用的文献是哪篇呢?就是O'Shaughnessy医生那篇没有文献来源的综述。

  “30%的早期乳腺癌患者会出现疾病进展,无论应用那种治疗方法。”这个数据被广泛引用。但是,没有人清楚这个数据的来源以及背后的证据支持。这个神秘的“30%”究竟来自何方?Medscape对此进行了调查,医脉通编译。

  有个乳腺癌数据被广泛引用——不管哪种治疗方法,都会有30%的早期乳腺癌出现疾病进展,发生致死性转移,但是这个数据似乎没有得到强有力的证据支持。尽管如此,这个数据依旧出现在各种报道中:它被引用在学术报道1中、乳腺癌慈善机构报道中、制药公司市场部宣传资料中乃至主要的癌症中心网站中。

  总而言之,这个“30%”成为了主流观点——尽管缺乏权威的流行病学数据支持。

  但是这个数据准确吗?能反映临床实际情况吗?临床医生应该一次次的将这个数据告知患者吗?也许更重要的是,这个数据真的重要吗?毕竟随着早期乳腺癌治疗的进步,任何数据都会改变,不是吗?

  Medscape试图找到这些的问题答案,结果发现愤怒的患者、一位被许多人盲目相信的作者,以及普通数据库的特殊入口构成了这个神秘的“早期乳腺癌进展比例”的前世今生。

  我们的故事始于几位转移性乳腺癌患者,他们对这个既含糊又神秘的“30%”感到恐惧和愤怒,并且在网上表达了他们的看法。

  比如,在2013年breastcancer.org上的一个公告栏里,来自华盛顿州吉格港的“SuansGarden”写道:“我想知道我们在接受无论哪种该死的治疗之后,乳腺癌会发生进展的真实数据究竟是多少。”

  尽管已经被“mestsers”反复讨论了许多年,但由于最近的一个博文,这个话题引起了大家的关注。

  7月21日,来自加利福利亚萨克拉门托的博主AnnSilberman(转移性乳腺癌患者)调查了这个“30%”。这个数据对于某个患者来说,“根本就没有什么用,”她写道。“要么癌症复发,要么不复发。”但在找了7个月都没有找到这个数据的可靠来源之后,她在博文中补充说,“对情况描述错误、用恐吓战术和其他方式试图将坏事情变得更糟,这有害无益。”

  包括KomenfortheCure在内的一些著名乳腺癌组织在帖子中引用文献恐吓大众。并且得到了一个受患者尊重的组织——转移性乳腺癌综合网站(MetastaticBreastCancerNetwork,MBCN)的回应:“估计在所有的乳腺癌病例中,有20-30%的病例会发生转移,”来自于他们网站自己的数据。

  这种说法的最初来源是2005年贝勒大学杰出的医学肿瘤学家JoyceO'Shaughnessy博士发表在《Oncologist》上的一篇转移性疾病方面的CME综述2。他写道:“尽管乳腺癌的治疗取得了进展,但是大约30%的早期乳腺癌患者最终将会复发或发生转移。”

  但是文中并没有标注“30%”的文献出处。

  然而,O'Shaughnessy的这篇综述似乎成了“30%”的发源地,不断地被学术界、非盈利组织和制药行业引用。

  比如,哈佛医学院的两名教师在他们2013年刊登在《InternalMedicine》的分析报告1中写道“大约有30%早期癌症患者最后会发生转移,通常发生在几个月或几年之后。”引用的文献是哪篇呢?就是O'Shaughnessy医生那篇没有文献来源的综述。

  两位肿瘤医生——一位来自休斯敦卫理公会医院,另一位来自秘鲁肿瘤疾病国家研究所——在他们2010年刊登在《BreastCancerResearch》的一篇综述3中说“由于治疗方式有限,大约30%的早期乳腺癌患者会发展为转移性乳腺癌。”引用的文献是哪篇呢?又是O'Shaughnessy的那篇综述。

  此外,辉瑞的宣传册写道,“即使患者诊断时为早期乳腺癌,大约有30%的患者会发展为转移性乳腺癌。”引用的文献是哪篇呢?当然还是O'Shaughnessy的那篇综述。

  MedscapeMedicalNews试图与O'Shaughnessy医生联系,希望明确她的这个数据的来源,但是得到的回复是O'Shaughnessy医生已经离职。

  “30%”仍不知从何而来。

  其实,MammaPrint检测系统的开发者,协助建立了乳腺癌预后基因检测的LauraJ.van'tVeer博士,在2005年和她的同事在一篇综述4里曾写过“将近1/3无淋巴结受累的乳腺肿瘤患者发展为远端转移。”

  这句话引自一项1989年发表的研究5。该研究中,共644名Ⅰ期(T1N0M0)或Ⅱ期(T1N1M0)乳腺癌患者接受了乳房切除术,在中位时间18年的随访过程里,共148名(23%)患者死于乳腺癌复发。根据NCI的定义,早期乳腺癌指没有扩散至乳腺外或腋淋巴结,因此包括了Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期及ⅢA期。由于引用文献中只包括了Ⅰ期和Ⅱ期患者,所以van'tVeer博士和她的同事估计在全部早期患者中这个比例会从23%增长到33%。因此,van'tVeer博士的“30%左右”是从一个曾经的临床研究中估计出来的,而这个“曾经”甚至都不属于“现代”。总之,这并不是个强有力的证据。

  而MBCN在一项2010年发表的研究6中也有类似的言论:“尽管(乳腺癌的治疗)取得了进展,但是20%-30%的早期乳腺癌患者将会复发或发生远端转移。”这个数据引自早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)于2005年发表的一项meta分析7。但是EBCTCG的数据来自于194个临床试验(即非流行病学的),并且受限于15年的随访时间。而专家认为早期乳腺癌的转移发生在20年或更晚的时候。

  由于无法找到“30%”的有力来源,Medscape随后向两个著名的癌症组织寻求帮助:NCI和ACS。

  NCI并没有提供有力的帮助。

  来自NCI新闻办公室的email表示,协会并没有收集关于早期至晚期乳腺癌进展的全国性数据。“我们无法为我们未统计的数据制订计划”,关于NCI在这方面的疏漏,乳腺癌转移相关问题的代言人MusaMayer曾这样讲。NCI的“监测、流行病学、最终结果”(SEER)计划只记录乳腺癌的发生、最初治疗和死亡率的数据。大部分患者的转移情况并未记录。

  “癌症登记中心没有跟踪复发情况,因此他们并不清楚大部分乳腺癌转移是怎样发生的。”MBCN这样表示——他们曾经尖锐地批评了NCI和SEER计划在统计学上的局限性。

  然而ACS则尝试解决这个神秘的数据。

  事实证明,ACS对于SEER数据拥有特殊的入口。ACS与SEER计划有一个不识别个体的协议,ACS的首席医疗官员OtisBrawley说道:“因此关于SEER我们拥有更大的视角。”Brawley医生与两位ACS的流行病学家合作进行数据考察,他们对2008-2012年美国12个卫生区域的乳腺癌特异性死亡率(确认自死亡证明)进行了调查。他们惊讶的发现:“在那段时期,28%因乳腺癌死亡的患者最初被诊断为局部乳腺癌。”

  结果出人意料。“我们都曾以为30%太高了。”Brawley医生说。

  他并未表示ACS是否会公布数据,但是他强调,通常情况下,他避免使用统计学数据来讨论治疗结果和预后。“我经常避免使用精确的数字。”

  在他职业生涯的早期,曾经在一位患者给他上了难忘的一课。“大约20年以前,以为患有淋巴瘤的男性患者对我讲:‘医生,当你与我谈话时,一切对我来讲要么是0%,要么是100%’。”这让他意识到,对于某位特定患者来讲,要么疾病进展了,要么没进展,平均值并没有什么意义。同样,治疗应基于疾病和患者的特征。

  最后,Brawley博士说如果对上世纪九十年代的数据应用同样的研究方法,他可以很有把握的预计,从早期乳腺癌到晚期乳腺癌,进展率和死亡率结果都将会更高。“我推测,与过去相比,是有所下降的。下降很大程度上源于疗效的提高。”治疗最大的进展来自于他莫昔芬和曲妥珠单抗的应用,他讲道。

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